1 15 AVENUE DENFERT-ROCHEREAU 25000 BESANÇON TEL : 03.81.65.44.58 clat25@ahs-fc.fr MÉDECIN COORDONNATEUR : MME LE DR ARIELLE MARQUANT SERVICE EN GESTION DIRECTE PAR LA DIRECTION GÉNÉRALE DE L’AHS-FC CLAT DOUBS-JURA I. PRÉSENTATION CATÉGORIE DE SERVICE Centre de Lutte Antituberculeuse AGRÉMENT OU HABILITATION DATE DERNIER AGRÉMENT Arrêté n°2009-1002-00404 du 10/02/2009 portant sur le renouvellement de l’habilitation intégré au « Centre de santé de l’AHS-FC » le 30/09/2014 Avenant n°3 du 10/11/2020 portant sur la reprise des activités du CLAT du Jura Intégré au Centre de Santé de l’AHS-FC en date du 11/01/2019 (engagement de conformité) MODE DE FONCTIONNEMENT Consultations sur site et hors les murs CATÉGORIE DE BÉNÉFICIAIRES Population à risque des territoires du Doubs et du Jura (Enfants et adultes) Le Centre de Lutte Antituberculeuse Doubs-Jura (CLAT Doubs-Jura) porte les actions en faveur de la prévention et de la promotion de la santé définies par l’Agence Régionale de Santé Bourgogne Franche-Comté. Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens pour la période 2019/2023 a été signé entre l’ARS et l’AHS-FC fixant les orientations stratégiques du service et les modalités de financement est en cours de renouvellement en 2024. A compter du 1er septembre 2020, la mission du CLAT du Doubs a été étendue au Jura. II. ACTIVITE II.1. ELÉMENTS DE CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE : En France, la stratégie nationale de santé 2018-2022 réaffirme le principe porté par l’Organisation Mondiale de la Santé, selon lequel la santé doit être un objectif de toutes les politiques publiques menées en France. Elle vise à répondre aux grands défis que rencontrent notre système de santé, en particulier les risques d’exposition de la population aux risques infectieux. Cette stratégie mettant particulièrement en avant les actions de prévention et de promotion de la santé dans une approche populationnelle irrigue nos actions destinées à mieux maitriser la tuberculose. II.2. EVOLUTION GLOBALE DE L’ACTIVITÉ : Le rapport d’activité 2023 issu du Rapport d’activité et de Performance (RAP) construit à partir de ces orientations et des statistiques internes au CLAT rend compte des actions menées dans la lutte et la prévention de la tuberculose auprès des publics prioritaires. Les données sont extraites à partir du logiciel WebTUB (anciennement Siloxane) et des tableaux de suivi Excel. PRINCIPALES DONNÉES D’ACTIVITÉ (EN NOMBRE) 2022 2023 Actes, programmation et consultations médicales réalisées par le médecin/IDE (hors vaccination BCG) 6400 7022 Consultations de dépistage et suivi de traitement par IDE/médecin 5521 5275 Tests tuberculiniques réalisés (dépistage et test avant vaccin BCG) 790 817 Dosage QuantiFERON 162 dont 89 par IDE25 422 dont 214 par 2 IDE Examens radiologiques pulmonaires 1163 demandées 984 réalisées 1703 demandées 1302 réalisées Examens médicaux complémentaires (scanner thoracique, bilan biologique/sérologie, fibroscopie, expectorations) 321 demandés 304 demandés Vaccinations BCG (uniquement Doubs) 575 456 Répartition des données d’activité :
2 PRINCIPALES DONNÉES D’ACTIVITÉ (EN NOMBRE) AVEC SA RÉPARTITION AU SEIN DE L’ÉQUIPE N-1 N Instruction par la secrétaire des demandes de dépistage et de BCG en CMS pour e CLAT25 1212 (879+333) 1980 (1490+490) Saisie informatique par la secrétaire des dossiers du CLAT25 (*) 3674 5415 Consultations IDE CLAT25 sur site/téléphone pour dépistage/suivi TM + demande BCG sur site + dosage QF + Enquêtes épidémiologiques (EE) 1633 1808 Saisie informatique IDE25 des dossiers EE CLAT25 (*) 1136 1652 Suivi EE N-1 CLAT25 par IDE25 (suivi CC et saisie informatique) 200 220 Programmation par IDE39 des dépistages CLAT39 307 282 Consultations IDE CLAT39 sur site/téléphone pour dépistage + EE+ dosage QF 382 675 Saisie informatique par IDE39 des dossiers dépistage + EE CLAT39(*) 1268 1760 Suivi EE N-1 par IDE39 (suivi CC et saisie informatique) 30 102 Programmation et consultations (**) par les médecins pour dépistage, traitements ITL- tuberculose et EE CLAT 25 et 39 3494 4152 Vaccination BCG par équipe médecin+ IDE+ Secrétaire CLAT25 575 456 EE : enquête épidémiologique (*) double saisie dans logiciel WebTUB et dans les tableaux de suivi excel mis en place en 2021 (**) incluant les consultations sur dossier Le CLAT Doubs-Jura a reçu 1694 demandes de dépistage qui se répartissent comme suit : ✓ 1265 personnes pour le Doubs : o 946 personnes adressées par une structure prenant en charge les primo arrivants (majeurs ou mineurs), le service de santé étudiante de Besançon (SSE) ou à la demande d’un médecin o 319 personnes dans le cadre d’une enquête épidémiologique. ✓ 429 personnes pour le Jura : o 282 personnes adressées par une structure prenant en charge les primo arrivants (majeurs ou mineurs) o 147 personnes dans le cadre d’une enquête épidémiologique. ENQUÊTES ÉPIDÉMIOLOGIQUES (EE) AUTOUR D’UN CAS INDEX (CI) 2021 2022 2023 Déclaration obligatoire de tuberculose (DO) 50 37 50 DO sans EE (tuberculose non contagieuse) 15 5 10 Poursuite enquête débutées les 2 années précédentes 18 21 17 Pour le Doubs, le CLAT a reçu 37 déclarations obligatoires de tuberculose dont 4 décès: ✓ 27 enquêtes épidémiologiques ont été menées autour d’un cas index de tuberculose contagieuse ✓ 10 enquêtes à la demande d’un CLAT extérieur pour dépister les cas contacts domiciliés dans le Doubs ✓ 319 personnes ont été invitées à se faire dépister et 230 (72%) ont bénéficié de ce dépistage. Pour le Jura, le CLAT a reçu 13 déclarations obligatoires de tuberculose dont 2 décès : ✓ 11 enquêtes épidémiologiques ont été menées autour d’un cas index de tuberculose contagieuse ✓ 4 enquêtes à la demande d’un CLAT extérieur pour dépister les cas contacts domiciliés dans le Jura ✓ 147 personnes recensées et 86 (58%) ont bénéficié de ce dépistage. Le CLAT Doubs-Jura a diagnostiqué 213 infections tuberculeuses latentes (ITL) dont 173 (81%) avec traitement préventif et 4 tuberculoses dont 2 dans cadre d’une enquête d’entourage. Le médecin consultant et l’IDE ont suivi 4 patients pour tuberculose maladie dans le Doubs. PRINCIPALES DONNÉES D’ACTIVITÉ (EN NOMBRE) N-1 N ITL diagnostiquées chez l’adulte (sans DO) 104 139 ITL diagnostiquées chez les enfants de moins de 18 ans (avec DO) 74 74 Tuberculose pulmonaire commune découverte chez l’adulte par le CLAT 3 4 Le CLAT a réalisé 456 BCG pour le Doubs dont 304 (67%) à la demande de la PMI.
3 III. MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE SERVICE Le bilan annuel des actions par orientation stratégique est présenté en partie III.3 du présent rapport. III.1. MISSIONS DU SERVICE : Conformément aux objectifs du CPOM, le CLAT intervient en priorité auprès des populations à risque en termes d’information, de dépistage et de vaccination : personnes migrantes, étudiants étrangers, bébés à risque, personnes en situation de précarité, cas contacts, professionnels de santé, personnes détenues… Ces missions ont été étendues au département du Jura à partir du 1er septembre 2020, exceptée la vaccination BCG qui est assurée par le Conseil Départemental du Jura. Ses missions sont de 5 ordres : 1- Prévention primaire avec réalisation de vaccination BCG en accord avec les recommandations : Assurer l’accès du public à un lieu de vaccination gratuit. 2- Prévention secondaire avec dépistage et traitement préventif : Réaliser un dépistage systématique auprès des populations à risque : migrants, situation de précarité. Identifier dans l’entourage d’une personne atteinte de tuberculose contagieuse les cas contacts à risque d’avoir été contaminés et leur proposer un dépistage. Proposer un traitement préventif à toute personne dépistée et présentant une ITL pour limiter le risque d’évolution vers la tuberculose maladie. 3- Consultations médicales de suivi de traitement : Des personnes présentant une tuberculose maladie avec délivrance du traitement antituberculeux pour les patients avec difficulté de suivi (sans couverture sociale, en inobservance thérapeutique, problèmes sociaux…). Des patients mis sous traitement préventif en s’assurant mensuellement de l’observance thérapeutique et de la tolérance clinique et biologique (prescription si nécessaire d’examens complémentaires médicaux). 4- Formation des professionnels médicaux et sociaux : Développer la formation continue. 5- Développer des partenariats et participer à un réseau national de lutte contre la tuberculose : Participation à la surveillance de la maladie sur le territoire, à la recherche épidémiologique (DO, issue de traitement, études…). III.2. MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT : ✓ Le CLAT est ouvert 10 demi-journées par semaine à Besançon pour les consultations et séances de vaccination exclusivement sur rendez-vous du fait des contraintes sanitaires actuelles. Les périodes de fermeture n’excèdent pas une semaine en 4 ou 5 fois réparties dans l’année. Les locaux sont accessibles aux personnes à mobilité réduite et aux parents avec des enfants en poussette. ✓ Les consultations sont programmées et assurées au sein des structures (CADA, CCAS, DMNA, MECS…) pour le Jura et à Montbéliard (CMS). ✓ Le secrétariat du CLAT assure un accueil téléphonique et par messagerie à l’ensemble des partenaires et du public du Doubs et du Jura. ✓ Les séances de vaccinations sont assurées à Besançon (3 fois/mois) et au sein des CMS dans les secteurs de Montbéliard/Audincourt (1 fois/mois). Les vaccinations dans le Jura sont assurées par la PMI du Jura. ✓ Le CLAT fait appel à un service d’interprétariat téléphonique parisien mis à disposition gratuitement par la DGS pour tous les CLAT nationaux pour les consultations des patients allophones.
4 III.3. BILAN DES ACTIONS RÉALISÉES : ORIENTATION STRATÉGIQUE N°1 – ASSURER UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE ET UN TRAITEMENT ADAPTÉ POUR TOUS LES CAS DE TUBERCULOSE MALADIE ET D’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL) : ✓ Consultation médicale et infirmière ✓ Délivrance des traitements antituberculeux en particulier chez les patients précaires, non suivis par le régime commun avec transmission des issues de traitement à l’ARS. Le diagnostic précoce de la tuberculose (maladie et ITL) requiert un certain nombre d’examens complémentaires à l'examen clinique. Le consensus national prévoit la réalisation systématique d’un examen radiologique (radiographie pulmonaire dans un premier temps) suivi d’un test tuberculinique et/ou dosage sanguin QuantiFERON. 1-1. Présentation des différentes interventions de l’équipe du CLAT : La programmation des consultations est assurée par la secrétaire pour le Doubs et l’IDE pour le Jura en lien avec la structure demandeuse le cas échéant et le médecin coordonnateur qui détermine quel sera le dépistage. Dans le Doubs, la première consultation est réalisée par l’infirmière avec test tuberculinique/QuantiFERON à la demande du médecin. Les autres consultations sont réalisées par un des deux médecins du CLAT. Dans le Jura depuis le 1er avril 2021, les consultations de dépistage sont assurées par le médecin coordonnateur et l’IDE qui se déplacent dans les structures. Les autres consultations sont assurées par le médecin coordonnateur. En cas de suspicion de tuberculose maladie, le médecin du CLAT en lien avec les services hospitaliers organise la réalisation d’examens plus spécifiques (prélèvements pulmonaires, scanner thoracique). La confirmation bactériologique de la maladie et la mise en route du traitement sont assurées par les médecins des centres hospitaliers. A la demande expresse d’un médecin hospitalier ou libéral ou compte tenu d’un contexte particulier, le médecin consultant du CLAT peut assurer le suivi d’un patient pour son traitement de tuberculose. Les traitements préventifs d’ITL s’inscrivent dans la prévention secondaire. Les deux médecins du CLAT assurent la mise en route, la prescription et le suivi médical des traitements préventifs d’ITL ou de chimioprophylaxie de la rechute. Les examens et les traitements sont gratuits pour le patient avec une prise en charge financière du CLAT en fonction de la couverture sociale de ce dernier. La prise en charge médicale est assurée en lien avec les structures prenant en charge le patient le cas échéant, afin de favoriser une continuité des soins planifiée et définie avec ce dernier. A ce titre, les médecins du CLAT sont en contacts réguliers avec les services concernés du CHU de Besançon, CH de Dole, Lons et le centre hospitalier Nord Franche-Comté. Une convention est en cours de finalisation avec le CHUB. A la demande des médecins du CLAT, l’infirmière accompagne le patient dans la réalisation des examens demandés et s’assure de la bonne observance du traitement. En 2022, l’IDE a accompagné 2 personnes prises en charge pour une tuberculose maladie. Le CLAT assure une coordination régulière avec tous les partenaires médicaux et sociaux qui lui adressent des personnes à dépister afin d’optimiser le service rendu. Dans ce cadre, le CLAT a participé à des groupes de travail sous l’égide de l’ARS pour optimiser la coordination des principaux opérateurs du parcours de soins des migrants pris en charge dans les structures d’accueil. 1-2. Bilan de l’action : ✓ Le CLAT Doubs-Jura a dépisté 1136 personnes sur les 1228 qui leur ont été adressées (soit 12% de plus qu’en 2022), diagnostiqué 188 ITL et instauré un traitement préventif pour 153 (81%) d’entre elles. ✓ Deux tuberculoses maladies ont été diagnostiquées chez un primo arrivant et une étudiante internationale et dont la prise en charge du suivi de traitement a été assuré par le CLAT. ✓ Les consultations ont nécessité plus de 1000 recours à l’interprétariat et une approche particulière du fait d’un grand nombre de patients issus en particulier d’Afghanistan, Syrie et Soudan.
5 ORIENTATION STRATÉGIQUE N°2 – SYSTÉMATISER LES ENQUÊTES AUTOUR DES CAS DE TUBERCULOSE MALADIE : ✓ Application des recommandations du HCSP de 2013 et de l’annexe technique ✓ Rencontre du cas index pour repérage ✓ Dépistage des sujets contacts résidant dans le Doubs et le Jura en lien avec les différents partenaires potentiellement impliqués quel que soit le lieu de résidence du cas index. Tous cas de tuberculose maladie confirmée ou suspectée, même si le patient est décédé, ainsi que tous cas d’ITL chez un enfant de moins de 15 ans doivent être signalé à l’ARS sous forme de déclaration obligatoire (DO). L’ARS de Bourgogne Franche-Comté transmet au CLAT la DO des cas index domiciliés dans le Doubs et le Jura. 2-1. Présentation des différentes interventions de l’équipe du CLAT Doubs-Jura : A réception de la DO, le médecin coordonnateur fait le plus rapidement possible le point médical avec le médecin qui a diagnostiqué ou pris en charge la tuberculose et évalue la contagiosité du patient. L’enquête d’entourage est réalisée par l’infirmière sous la supervision du médecin. Les modalités de dépistage sont définies par le médecin coordonnateur pour chaque cas contact en tenant compte de ses contacts avec le cas index et de ses facteurs de risque personnels. L’équipe médicale et infirmière du CLAT assure le dépistage des cas contacts identifiés et domiciliés dans le Doubs et le Jura et adressent les cas contacts en dehors de ces 2 départements aux CLAT de leur département de domiciliation. A l’inverse, le CLAT assure le dépistage des cas contacts domiciliés dans le Doubs et le Jura à la demande des CLAT extérieurs. L’infirmière organise le dépistage pour chaque cas contact en lien avec le médecin coordonnateur, assure le suivi des cas contacts pour lesquels le dépistage est réalisé hors du CLAT et collecte les informations médicales de suivi des cas index du Doubs et Jura (culture et antibiogramme des prélèvements, issues de traitement). La secrétaire intervient en renfort dans l’organisation et le suivi du dépistage quand les cas contacts sont nombreux. Un bilan de l’intervention du CLAT et la mise à jour des données épidémiologiques concernant les cas est assurée via le logiciel E-DO pour chaque enquête épidémiologique par le médecin coordonnateur. Le CLAT assure également la recherche de l’origine de la contamination des cas de tuberculose et d’ITL chez les enfants de moins de 18 ans. 2-2. Bilan de l’action : En ce qui concerne le Doubs : ✓ 37 DO avec 28 (76%) cas index domiciliés dans le département dont 4 résidaient en CADA-HUDA et 2 enquêtes avec des contacts en milieu universitaire avec organisation d’un dépistage sur site. ✓ 28 cas index (76% des DO) présentaient une tuberculose pulmonaire contagieuse ayant donné lieu au dépistage de 230 personnes (72%) sur 319 identifiées dans leur entourage avec contact dans les 3 derniers mois avant le diagnostic : o 300 personnes identifiées et contactées par le CLAT du Doubs dont 13 enfants o 19 personnes adressées par des CLAT extérieurs dont 1 enfant. ✓ 89 refus de dépistage/dépistage incomplets car personnes perdues de vue : ces personnes ont reçu un courrier du CLAT déclinant toute responsabilité en cas d’évolution ultérieure vers une tuberculose ✓ 198 dépistages négatifs ✓ 18 ITL diagnostiquées et traitées dont 2 enfants et 2 tuberculoses au sein d’une même famille. En ce qui concerne le Jura : ✓ 13 DO reçues dont 7 cas index domiciliés dans le Jura ✓ 11 cas index avec tuberculose pulmonaire contagieuse et 2 cas index accueillis en CADA ✓ 147 cas contacts dont 141 identifiés par le CLAT dont 16 enfants ✓ 86 contacts dépistés avec 7 ITL diagnostiquées et traitées dont 3 enfants.
6 ORIENTATION STRATÉGIQUE N°3 – ASSURER DES DÉPISTAGES AU SEIN DES GROUPES À RISQUE (HORS ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS), EN PRIVILÉGIANT UN PARTENARIAT CONVENTIONNÉ : ✓ Maisons d’arrêt de Besançon, de Montbéliard et Lons : dépistages systématiques par les USMA ✓ Personnes primo arrivantes (partenariat avec les structures d’accueil de personnes demandeurs d’asile et mineurs non accompagnés), populations précaires (partenariat avec les PASS et le SIAO) ✓ Etudiants internationaux (partenariat avec le service de santé étudiant SSE) ✓ OFII pour dépistage, consultation pneumologique et traitement de personnes étrangères, après consultation du médecin de l’OFII. Le dépistage actif de la tuberculose repose sur le repérage des signes cliniques de la maladie accompagnée de la réalisation d’une radiographie pulmonaire et d’un test immunologique. L’objectif est de diagnostiquer d’une part les tuberculoses maladies pour les traiter le plus précocement possible et d’autre part d’éventuelles ITL ou d’anciennes primo-infections spontanément guéries pour proposer aux patients un traitement préventif ou une surveillance clinico-radiologique afin de diminuer leur risque de progression vers la maladie ou la rechute. Suite aux recommandations de la mission d’audit menée par l’ARS en 2019, trois protocoles ont été rédigés en fonction du groupe de population : la prise en charge des personnes migrantes (adultes isolés ou en famille), celle des mineurs non accompagnés, les étudiants internationaux. Ces protocoles ont été rédigés par l’équipe du CLAT en lien étroit avec les structures qui accueillent ces personnes ou prennent part à leurs soins et sont rediscutés et diffusés aux structures chaque année. 3-1. Dépistage tuberculeux auprès des personnes incarcérées à la Maison d’Arrêt : ✓ Le dépistage est assuré par le CHU de Besançon (USMA) et le CLAT n’intervient qu’en cas de diagnostic de tuberculose au sein de la structure en lien avec l’USMA et les services pénitentiaires. Il n’y a pas eu de diagnostic cette année. 3-2. Dépistage tuberculeux auprès des personnes migrantes : Les migrants adultes ou mineurs, en particulier nouvellement arrivés, représentent un groupe à risque important de tuberculose et la législation prévoit un dépistage systématique à leur arrivée sur le territoire français. Les structures et dispositifs d’accueil et d’hébergement adressent systématiquement au CLAT les primo-arrivants après s’être renseignés dans la mesure du possible sur un dépistage antérieur en France ou dans un autre pays. La programmation est assurée par le secrétariat dans le Doubs et l’IDE dans le Jura en lien étroit avec le médecin coordonnateur qui décide du dépistage à faire. Les consultations de dépistage sont assurées par l’IDE et le médecin, au CLAT pour le Doubs ou en CMS à Montbéliard et dans les structures pour le Jura. ✓ Concernant les Mineurs Non Accompagnés (MNA) : o Le protocole de dépistage a été présenté et validé par les structures partenaires du Doubs (CDEF, et les 5 PEC pour MNA) et du Jura (cellule MNA du CD39, associations PEP39 et Juralliance) en 2020. Le CLAT du Jura dépiste les jeunes mineurs dans la structure CapVie qui s’est ouverte en 2023. o Dans le Doubs : 124 MNA ont été dépistés dont 18 adressés par les associations SolMiRé/Welcome et 45 ITL diagnostiquées soit 36% d’entre eux dont 40 traitées préventivement par le CLAT o Dans le Jura : 68 MNA ont été dépistés avec 24 (35%) ITL diagnostiquées et traitées. ✓ Concernant les primo arrivants (adultes seuls ou en famille) dans le Doubs : o Partenariat avec les 5 structures d’accueil gérées par ADOMA, l’AHS-FC, l’ADDSEA et la SPADA BFC ainsi que depuis 2023 l’AFPA de Besançon o Le protocole de dépistage a été modifié pour les demandeurs d’asile sous procédure Dublin du fait de leur court passage en structure à partir de novembre 2021 : réalisation uniquement d’une radiographie pulmonaire o Partenariat avec la PASS du CHU de Besançon pour les personnes migrantes sans couverture sociale mis en place entre le médecin coordonnateur du CLAT et le médecin responsable de la PASS o Le médecin de l’OFII adresse systématiquement au CLAT les personnes dont l’examen radiologique pulmonaire standard est anormal et les dépistages pour les enfants
7 o 450 personnes migrantes dépistées dont 241 demandes (46%) concernaient des personnes en procédure Dublin : 198 ont été dépistées (82%) o 43 (9%) ITL ont été diagnostiquées dont 35 traitées (81%) et une tuberculose diagnostiquée. ✓ Concernant les primo arrivants (adultes seuls ou en famille) pour le Jura : o Le CLAT est partenaire avec 8 structures (CADA Dole/ Lons/Poligny/ Morez ; PASS Dole et Lons AFPA Lons, CCAS Lons) auxquelles se sont ajoutées 3 structures en 2023 (VILTAIS, Coop’AGIR et Altera Interim) o 216 personnes (195 en 2022) adressées par une structure dont 40 à Lons le Saunier, 138 à Dole et 40 à Morez o 34 (16%) ITL ont été diagnostiquées dont 27 traitées (80%). 3-3. Dépistage des étudiants internationaux dans le Doubs : Le protocole de dépistage a été actualisé pour l’année scolaire 2021-2022 entre le CLAT et le SSE (Service Santé des étudiants). Tous les étudiants bénéficient d’une IDR réalisée par le SSE qui les adresse ensuite au médecin du CLAT pour la poursuite du dépistage avec éventuellement prélèvement sanguin pour dosage de QuantiFERON et proposition de traitement. L’année précédente avait montré un fort taux de perdus de vue entre SSE et CLAT malgré de nombreuses relances du secrétariat : un flyer réalisé en collaboration CLAT-SSE expliquant la démarche a été distribué dès la première consultation au SSE à partir de janvier 2023. ✓ 163 étudiants ont été adressés par le SSE dont 98 (60%) avec une IDR positive : 1 tuberculose diagnostiquée et 39 (24%) présentent une ITL avec 28 (72%) mises sous traitement préventif ✓ 29 étudiants (18%) n’ont pas bénéficié d’un dépistage complet : ce taux est en diminution par rapport à l’année dernière. 3-4. Dépistage tuberculeux auprès des populations en situation de précarité : Le CLAT assure ce dépistage quand il y a diagnostic de tuberculose contagieuse dans cette population dans le cadre des enquêtes épidémiologiques. Il n’y a pas eu d’enquête en 2023. Dans le Doubs, le CLAT a travaillé en 2022 avec le service de santé scolaire pour organiser un dépistage des élèves des classes UPE2A où sont scolarisés la plupart des enfants de familles migrantes. En 2023, le CLAT a proposé à 123 élèves de 3 collèges du nord FC un dépistage : 91 dépistages négatifs et 7 % d’absents ou refus. Le CLAT a été sollicité pour participer à l’accueil médical de personnes en situation de grande précarité transférées de la région parisienne sur le SAS de Seloncourt à la demande de la Délégation territoriale du Territoire de Belfort en lien avec la PASS de l’hôpital de Trévenans. ORIENTATION STRATÉGIQUE N°4 – PROMOUVOIR LA VACCINATION BCG EN ACCORD AVEC LES RECOMMANDATIONS DU CALENDRIER VACCINAL EN VIGUEUR : ✓ Réalisation de vaccinations dans le cadre des dépistages ✓ Travailler avec les maternités pour permettre une vaccination des populations à risque dès le plus jeune âge. 4-1. Contexte de la vaccination : En France, le BCG est inscrit dans le calendrier vaccinal, mais n’est plus obligatoire pour les enfants depuis 2007. Il est encore fortement recommandé chez les enfants à risque élevé de tuberculose selon des critères définis par l’HCSP ou ayant eu un contact récent avec un cas de tuberculose contagieuse. Il n’est plus obligatoire pour les professionnels depuis juillet 2019. Le BCG a pour principal effet de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose précoce : méningite tuberculeuse et tuberculose disséminée. Il a surtout un effet de protection individuelle. La vaccination BCG ne comprend qu’une dose et ne peut avoir lieu que lors de séances publiques. En effet, il n’existe pas de dose individuelle de vaccin. On vaccine entre 6 et 8 enfants selon leur âge avec un flacon. Le CLAT est le seul centre à organiser une séance hebdomadaire de vaccination au CLAT à Besançon en alternance avec des séances dans les CMS des secteurs du nord Franche-Comté programmées en lien avec les PMI. Le CHU de Besançon assure une séance mensuelle et adresse les autres enfants qui naissent à la maternité vers le CLAT.
8 4-2. Bilan de l’action dans le Doubs : En conformité avec les recommandations nationales, le CLAT ne pratique des IDR avant BCG que pour les enfants <6 ans ayant voyagé dans des pays de forte endémie et/ou pour les enfants > 6 ans. Ce protocole a été mis en application à la reprise des vaccinations à partir du 10 mai 2020. Le protocole validé en 2020 avec les représentants de la PMI du Conseil Départemental du Doubs a été modifié en 2021 avec des séances uniquement dédiées à la vaccination. Les IDR sont réalisées par les médecins traitants pour les BCG en CMS. Poursuite du partenariat dynamique avec les secrétariats des CMS et du CLAT pour la programmation des séances. Le CLAT a reçu 575 demandes de BCG programmées sur 27 séances de vaccination : ✓ 21 au CLAT (78%) et 6 dans 3 CMS à Audincourt, Bethoncourt et Montbéliard ✓ 456 BCG réalisés (21% absents) dont 70% pour des bébés de moins de 1 an : 161 (35%) en CMS et 295 au CLAT (65%) ✓ 63 BCG (13%) ont été précédés d’une IDR dont 34 réalisées par l’infirmière au CLAT ✓ 304 (64%) sont orientés par la PMI et 18 (4%) dans le cadre d’un dépistage familial de primo arrivants ou cas contact. ✓ L’activité est en baisse de 22% par rapport à 2022. Pour promouvoir la vaccination, le médecin coordonnateur travaillera en 2024 un plan de diffusion du flyer réalisé par le CLAT et du livret d’information sur la vaccination BCG réalisé en 2022 par le réseau national des CLAT avec les PMI, les pédiatres, sages-femmes et les maternités du Doubs et Jura. ORIENTATION STRATÉGIQUE N°5 – ASSURER LA PROMOTION DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE : ✓ Information dans le cadre des enquêtes épidémiologiques autour d’un cas ✓ Information d’un public ciblé hors enquête épidémiologique autour d’un cas, en privilégiant un partenariat conventionné ✓ Formation et coordination des professionnels hors enquêtes épidémiologiques et hors dépistage ciblé, en privilégiant un partenariat conventionné. Le CLAT est un pôle de référence départemental et collabore étroitement depuis des années avec les partenaires du réseau médico-social. Il œuvre pour le dépistage des publics à risque et pour le maintien d'une couverture vaccinale pour le public cible par le BCG. Des médecins de toute institution privée et publique le contactent pour conseil, suivi et orientation de patients. Le travail en réseau régional suspendu pendant la crise sanitaire a repris fin 2022 et le médecin coordonnateur a participé à la réunion régionale présidée par l’ARS en mars 2023. Le médecin coordonnateur participe aux groupes de travail et aux instances santé précarité sous l’égide de l’ARS dans le Doubs et le jura. Le médecin coordonnateur est intervenu dans 5 structures pour former le personnel social dans l’accompagnement au dépistage. Le CLAT a accueilli une étudiante infirmière de l’IFPS en stage partagé avec le CeGIDD. III.4. MOYENS HUMAINS : Au 31/12, l’équipe est composée de : ✓ Deux médecins : un médecin coordonnateur à 0.8 ETP et un médecin généraliste à 0.2 ETP. Les prescriptions médicales sont assurées par les deux médecins. Le médecin coordonnateur assure seul les vaccinations depuis juillet 2021. Un 0,20 ETP médical est dédié à la mission de coordination régionale. ✓ Une infirmière à 0,80 ETP partie en retraite au 12/12/23 et remplacée par une IDE à 1 ETP qui prend ses fonctions le 01/02/24 pour l’activité du Doubs ✓ Une infirmière à 0,50 ETP a pris ses fonctions le 09/05/22 pour l’activité du Jura ✓ Une secrétaire à 1 ETP pour l’activité du Doubs et un 0,10 pour l’activité du Jura.
9 III.5. DÉMARCHE QUALITÉ : Le CLAT se réunit en équipe deux fois par mois. Des temps de coordination sont mis en place avec la Direction générale pour coordonner les actions de santé publique : dialogue de gestion avec l’ARS, renouvellement du CPOM arrivé à échéance au 31/12/2023, réflexion sur l’ouverture d’un centre de vaccination, réflexion sur les travaux de réaménagement des locaux du site de Besançon. Dans le cadre de la coordination des activités CLAT-CeGIDD, le projet de centre de santé CLAT-CeGIDD porté par la direction a été finalisé en 2022 avec proposition d’une consultation conjointe pour les primo-arrivants, accueil d’étudiants de l’IFPS, conventionnement avec tous nos partenaires et plan de rénovation des locaux. Cette consultation conjointe n’a pas encore pu être mise en place en 2023. Tous les membres de l’équipe ont bénéficié de 2 formations secours incendie dans le cadre de la prévention des risques au travail. L’analyse de la pratique sera mise en place à compter d’avril 2024 avec une psychologue du travail à raison d’une séance tous les 2 mois. IV. CONCLUSION L’activité CLAT dans le Doubs et le Jura en 2023 a été très soutenue avec une augmentation des dépistages des migrants primo arrivants d’environ 10% ans liées à des demandes de nouveaux partenaires dans le Jura et la collaboration avec la santé scolaire pour le dépistage les élèves de classe d’intégration (UPE2A) dans le Doubs. On remarque une baisse de 20% des vaccinations BCG malgré avec un très bon partenariat avec les PMI et les pédiatres. Le médecin coordonnateur rencontrera en 2024 les partenaires de la petite enfance afin de promouvoir la vaccination. Nous avons poursuivi en 2023 la coordination des missions de santé publique d’une part, entre le CLAT et le CeGIDD pour adapter nos réponses de prévention auprès des publics communs même si elle n’a pu encore aboutir à la mise en place de consultations conjointes et d’autre part avec les partenaires du parcours de santé des migrants dans le cadre du groupe de travail de l’ARS. Un projet d’extension de l’activité à un centre de vaccination est en discussion avec l’ARS. Tous les membres de l’équipe du CLAT Doubs-Jura restent pleinement investis et fortement mobilisés pour faire évoluer ses missions de santé publique tout en s’adaptant au contexte sanitaire et social.
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